Foi publicada em 16 de setembro de 2019, na Seção I do Diário Oficial da União, uma resolução do Conselho Federal de Medicina dedicada a estabelecer normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência pelos médicos na relação médico-paciente.
Essas duas situações tocam profundamente nos princípios que regem a ética profissional ligada à saúde e, em especial, à ética médica, portadora de um antigo legado de valorização da vida humana em um contexto de excelência e beneficência.
A parte inicial da resolução trata da fundamentação legal do dispositivo, rememorando importantes conceitos como o da dignidade humana, a necessidade de consentimento do paciente salvo em casos de risco iminente de morte ou incapacidade decisória, as normativas éticas já estabelecidas para a medicina, o uso de diretivas antecipadas de vontade (dispostas na Resolução CFM 1.995/2012) e o papel de normatização e fiscalização do Conselho Federal de Medicina.
Embora o mau uso da expressão dignidade humana tenha sido motivo para que alguns bioeticistas se posicionassem contra tal noção, sua importância cultural e ética é inquestionável. Seja em sua forma religiosa, ligada à percepção da imagem de Deus no homem, seja em sua forma filosófica kantiana, elaborada em tempos mais recentes, que considera cada ser humano um fim em si mesmo, a noção de que cada vida humana possui dignidade é central para o esforço terapêutico da medicina e para um cuidado realmente humanizado com a pessoa. Na história da ética médica, segundo alguns historiadores como Ludwig Edelstein, tal conceito foi herdado dos pitagóricos pelos hipocráticos, que enxergavam em cada vida humana uma fagulha de divindade merecedora de respeito e proteção, assim como enxergavam em sua própria vida uma forma de sacerdócio, um comprometimento total do ser com os ideais mais elevados.
Ignorar a dignidade de cada ser humano e o papel sacerdotal do profissional é abrir portas para grandes erros do passado e do presente, como já foi feito por ideologias sangrentas como o comunismo e o nazismo, ou como ocorre quando algum ser humano é submetido a pesquisas antiéticas ou acontece a mercantilização vulgar da medicina.
É pela dignidade da vida humana que o médico compreende ser seu dever salvar alguém do risco iminente de morte, mesmo quando não autorizado expressamente a fazê-lo. É pela dignidade da vida humana que o médico busca reduzir ao máximo o impacto negativo da doença ou de sua própria terapia, seguindo o princípio da não-maleficência, o antigo primum non nocere.
É por causa da dignidade de cada vida humana que, desde tempos hipocráticos, há um dever em tratar de forma respeitosa homens e mulheres, de todas as classes sociais, sem abusar da autoridade implícita da profissão. É por causa da dignidade humana que nobres médicos de regra ainda se colocam contra os horrores da eugenia e a favor da proteção dos membros mais frágeis e vulneráveis de nossa sociedade.
Com base no bem maior do paciente, é necessário considerar sua integridade e respeitar sua autonomia para decidir. Isso se reflete logo no primeiro artigo da resolução, que coloca a recusa terapêutica como direito do paciente a ser respeitado pelo médico. Mas tal decisão deve ser informada, um dos princípios essenciais da prática médica, para que o paciente realmente possa decidir com base na realidade de sua situação e com noções realmente adequadas sobre sua saúde.
O fato de informar o paciente requer sua lucidez aliada a um statusde capacidade decisória. Se o paciente for adulto, estiver lúcido e orientado no tempo e no espaço, e compreender o que está acontecendo consigo, ele estará em condições de decidir contra o tratamento, mesmo que isso o prejudique de alguma forma. Isso não impede que o médico lhe ofereça uma alternativa, ou um tratamento paliativo, como informa o segundo artigo da resolução.
A ressalva, apontada no artigo 3º, ocorre quando o paciente não se encontra em um estado adequado para o exercício de sua autonomia. Entra aí o conceito de Escala Móvel, no qual doenças graves com risco à vida requerem maior grau de lucidez e autonomia por parte do paciente para que seja considerada efetiva a sua recusa terapêutica.
Caso o paciente seja menor de idade ou não apresente condições mentais de decidir, o médico deverá acionar as autoridades competentes, como a Polícia, o Conselho Tutelar ou o Ministério Público.
Entra em jogo também o princípio da Justiça, que visa ao bem comum, e o princípio amplo de beneficência, que visa o bem de terceiros ou, pelo menos, o impedimento de que algum mal seja feito a outrem. No caso de doença transmissível, risco à saúde de terceiros ou risco de contaminação que possa impactar a população, o médico deverá tomar as medidas necessárias para salvaguardar os demais além de seu paciente, tomando as devidas medidas necessárias para promover seu bem, mesmo que contra sua vontade ou, ao menos, proteger de alguma forma os demais.
O segundo parágrafo do quinto artigo aborda em especial o caso das gestantes, no qual é dever do médico e da mãe proteger o feto. Se uma decisão de recusa terapêutica da mãe prejudicar o feto, ocorre o que na resolução se denomina abuso de autoridade, devendo o médico intervir para promover o bem de ambos.
Caso a recusa terapêutica seja consumada, considerando que isso não deixa de ser uma quebra do princípio de beneficência terapêutica – ou biomédica – em prol de uma concentração moral no princípio de autonomia, o médico deve tomar as devidas providências para se resguardar profissionalmente. O fato deve ser anotado e assinado pelo paciente no prontuário e, caso haja risco de morte, contar com duas testemunhas, conforme dita o artigo 12. Quando não for possível um registro escrito por parte do paciente, recursos de áudio e vídeo podem ser utilizados desde que anexados digitalmente ao prontuário.
Embora o artigo 13 deixe claro que não tipifica infração ética de qualquer natureza o acolhimento da recusa terapêutica pelo médico, desde que tudo seja feito conforme essa resolução, é claro que há situações em que o próprio paciente ou seus familiares resolvem processar na esfera cível ou penal o médico, mediante a percepção de que este errou de alguma forma. É um risco inerente à profissão médica e não há como garantir que isso não ocorra.
Como o profissional médico de regra possui um forte apego à proteção de seus pacientes e, em nossa sociedade, ainda costuma valorizar a vida humana ao preservar parte do legado hipocrático, não é difícil de imaginar situações nas quais o profissional se recuse a aceitar a decisão do paciente não se tratar adequadamente. Eis a necessidade do dispositivo de objeção de consciência para o profissional.
Em casos de risco iminente de morte, é claro que o médico está eticamente autorizado – aliás, obrigado – a intervir com o intuito de salvar o paciente. Contudo, quando não houver risco imediato e grave, a resolução protege o direito de o paciente negar o tratamento proposto. Caso o médico discorde frontalmente da recusa terapêutica de seu paciente, deverá registrar sua posição no prontuário e comunicar o fato ao Diretor Técnico do local de seu trabalho ou ao Conselho Regional de Medicina, caso o atendimento tenha ocorrido em seu consultório particular.
A objeção de consciência do médico culminará em sua remoção do caso. O paciente deverá ser acompanhado por outro médico que concorde com a recusa terapêutica e faça as devidas adaptações no tratamento dispensado. Em uma situação na qual outro médico não esteja disponível e haja risco de agravo à saúde do paciente, o médico que alegou objeção de consciência deverá prestar auxílio pelo tempo necessário.
Em toda essa resolução, ficam muito claras algumas das virtudes e princípios exercidos pelo médico desde os tempos pré-cristãos.
A possibilidade de recusa remete ao respeito e à lealdade dedicados ao paciente, que é o centro da relação terapêutica. Porém, lealdade não é uma subserviência arbitrária, pois, assim como o paciente, o médico também é uma criatura moral, ele é herdeiro de um código ético específico, de uma longa tradição hipocrática de beneficência mediada por diversos princípios e virtudes morais apreendidas de grandes modelos profissionais que marcaram as eras.
Cada ser humano merece exercer sua autonomia com dignidade, desde que não oblitere a liberdade alheia ou cause o mal a terceiros. Também não se deve dispor de bens inegociáveis como a vida e a liberdade. Tanto a vida quanto a liberdade são meios essenciais para a existência digna. Esse equilíbrio de respeito à autonomia, proteção à vida e dedicação profissional por meio do comprometimento pessoal em busca de excelência em prol do paciente é perceptível nessa resolução, transcrita integralmente ao fim deste artigo.
Também não é novidade nenhuma o fato de que pessoas se negam ao tratamento. Há relatos históricos que demonstram recusa terapêutica desde tempos antigos, mesmo nos escritos hipocráticos, como descrevi em meu livro Arte Médica, no qual abordo as características profissionais que perpassam as eras e discuto o mito do forte paternalismo hipocrático.
Ao reconhecer a autonomia tanto do paciente quanto do médico, respeitando o direito de objeção de consciência e mantendo a proteção à vida humana em todas as suas manifestações como ponto inegociável da profissão médica, essa resolução se insere na nobre tradição da medicina e promove uma necessária atualização de tais situações clínicas, presentes há séculos na prática médica.
Hélio Angotti Neto
18 de setembro de 2019
Brasília, DF - Brasil
RESOLUÇÃO CFM Nº 2.232/2019
Publicada no D.O.U. de 16 de setembro de 2019, Seção I, p. 113-4
Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº11.000, de 15 de dezembro de 2004, e regulamentada pelo Decreto nº44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº12.842, de 10 de julho de 2013,
CONSIDERANDO que a Constituição Federal (CF) elegeu a dignidade da pessoa humana como umdos fundamentos da República;
CONSIDERANDO o Código Penal (Decreto-Lei nº2.848, de 7 de dezembro de 1940), em especial o inciso I do § 3º do art. 146, que exclui a tipicidade da conduta nos casos de intervenção médica sem o consentimento do paciente, se justificada por iminente perigo de morte;
CONSIDERANDO o disposto no Código Civil (Lei nº10.406, de 10 de janeiro de 2012) em relação à capacidade civil, à autonomia do paciente e ao abuso de direito;
CONSIDERANDO o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº8.069, de 13 de julho de 1990);
CONSIDERANDO que a Lei nº10.216, de 6 de abril de 2001, assegura direitos e proteção a pessoas com transtorno mental e autoriza sua internação e tratamento involuntários ou compulsórios;
CONSIDERANDO o normatizado pelo Código de Ética Médica em relação aos direitos e deveres dos médicos e a autonomia dos pacientes;
CONSIDERANDO a Resolução CFM nº1.995/2012, que dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade;
CONSIDERANDO que os Conselhos de Medicina são, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo a eles zelar e trabalhar, com todos os meios a seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina, pelo prestígio e pelo bom conceito da profissão e dos que a exercem legalmente; e
CONSIDERANDO o decidido na sessão plenária de 17 de julho de 2019,
RESOLVE:
Art. 1ºA recusa terapêutica é, nos termos da legislação vigente e na forma desta Resolução, um direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que esse o informe dos riscos e das consequências previsíveis de sua decisão.
Art. 2º É assegurado ao paciente maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, no momento da decisão, o direito de recusa à terapêutica proposta em tratamento eletivo, de acordo com a legislação vigente.
Parágrafo único. O médico, diante da recusa terapêutica do paciente, pode propor outro tratamento quando disponível.
Art. 3º Em situações de risco relevante à saúde, o médico não deve aceitar a recusa terapêutica de paciente menor de idade ou de adulto que não esteja no pleno uso de suas faculdades mentais, independentemente de estarem representados ou assistidos por terceiros.
Art. 4º Em caso de discordância insuperável entre o médico e o representante legal, assistente legal ou familiares do paciente menor ou incapaz quanto à terapêutica proposta, o médico deve comunicar o fato às autoridades competentes (Ministério Público, Polícia, Conselho Tutelar etc.), visando o melhor interesse do paciente.
Art. 5º A recusa terapêutica não deve ser aceita pelo médico quando caracterizar abuso de direito.
§ 1º Caracteriza abuso de direito:
I –A recusa terapêutica que coloque em risco a saúde de terceiros.
II –A recusa terapêutica ao tratamento de doença transmissível ou de qualquer outra condição semelhante que exponha a população a risco de contaminação.
§ 2º A recusa terapêutica manifestada por gestante deve ser analisada na perspectiva do binômio mãe/feto, podendo o ato de vontade da mãe caracterizar abuso de direito dela em relação ao feto.
Art. 6º O médico assistente em estabelecimento de saúde, ao rejeitar a recusa terapêutica do paciente, na forma prevista nos artigos 3º e 4º desta Resolução, deverá registrar o fato no prontuário e comunicá-lo ao diretor técnico para que este tome as providências necessárias perante as autoridades competentes, visando assegurar o tratamento proposto.
Art. 7ºÉ direito do médico a objeção de consciência diante da recusa terapêutica do paciente.
Art. 8ºObjeção de consciência é o direito do médico de se abster do atendimento diante da recusa terapêutica do paciente, não realizando atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.
Art. 9º A interrupção da relação do médico com o paciente por objeção de consciência impõe ao médico o dever de comunicar o fato ao diretor técnico do estabelecimento de saúde, visando garantir a continuidade da assistência por outro médico, dentro de suas competências.
Parágrafo único. Em caso de assistência prestada em consultório, fora de estabelecimento de saúde, o médico deve registrar no prontuário a interrupção da relação com o paciente por objeção de consciência, dando ciência a ele, por escrito, e podendo, a seu critério, comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina.
Art. 10. Na ausência de outro médico, em casos de urgência e emergência e quando a recusa terapêutica trouxer danos previsíveis à saúde do paciente, a relação com ele não pode ser interrompida por objeção de consciência, devendo o médico adotar o tratamento indicado, independentemente da recusa terapêutica do paciente.
Art. 11. Em situações de urgência e emergência que caracterizarem iminente perigo de morte, o médico deve adotar todas as medidas necessárias e reconhecidas para preservar a vida do paciente, independentemente da recusa terapêutica.
Art. 12. A recusa terapêutica regulamentada nesta Resolução deve ser prestada, preferencialmente, por escrito e perante duas testemunhas quando a falta do tratamento recusado expuser o paciente a perigo de morte.
Parágrafo único. São admitidos outros meios de registro da recusa terapêutica quando o paciente não puder prestá-la por escrito, desde que o meio empregado, incluindo tecnologia com áudio e vídeo, permita sua preservação e inserção no respectivo prontuário.
Art. 13. Não tipifica infração ética de qualquer natureza, inclusive omissiva, o acolhimento, pelo médico, da recusa terapêutica prestada na forma prevista nesta Resolução.
Art. 14. Revoga-se a Resolução CFM nº1.021/1980, publicada no D.O.U. de 22 de outubro de 1980, seção I, parte II.
Art. 15. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, DF, 17 de julho de 2019.
CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA
Presidente
HENRIQUE BATISTA E SILVA
Secretário-geral
