A Opressão Hipocrática?
Assassinando reputações históricas
Antes
de falar acerca das virtudes hipocráticas e das importantes lições legadas,
cabe tratar das graves acusações dirigidas à moralidade médica tradicional.
Um
dos mais repetidos discursos da bioética é a falta de validade da ética
hipocrática por causa de seu forte paternalismo.
Na
prática, hoje em dia, um escrito elogioso à tradição hipocrática enfrentará mil
obstáculos para encontrar o caminho até a mão do leitor brasileiro, pois há uma
verdadeira ojeriza contra o velho médico. Mesmo entre os melhores bioeticistas
há um forte rancor, o que parece impedir uma análise racional adequada de
certos trechos, sempre interpretados em prol de uma visão ideológica
pré-determinada.
Como
diria Tom Koch, o Juramento
de Hipócrates (eu ousaria dizer toda a tradição hipocrática
junto com a tradição cristã) continua a ser o espinho na carne da bioética
contemporânea.[1]
Alguém conhece coisa mais politicamente incorreta do que o famoso Juramento?
Contrariando
o discurso do beautiful people - e de
muitos bioeticistas anti-hipocráticos - a tradição hipocrático-cristã proíbe
terminantemente ao médico que saia por aí matando gente, seja por meio do
aborto, da eutanásia ou do suicídio assistido. Por mais que tentem torcer o
texto ou recortá-lo, a coisa toda é de uma clareza ofuscante. Não se deve matar
bebês e idosos, ponto.
É
claro que, para uma numerosa hoste, tais pensamentos de defesa e dignidade da
vida humana são puro obscurantismo e estão completamente fora de moda, meras
recordações de um passado de trevas dogmatistas. Todavia, nem todos recordam
que recorrer ao extermínio de bebês e idosos indesejados é algo antiquíssimo,
pré-cristão.
Fica
a pergunta: o problema com a obra hipocrática – que escandaliza tantos círculos
acadêmicos - é o suposto paternalismo médico exagerado ou a revolucionária defesa da
vida humana?
O
discurso corrente na bioética, talvez com o intuito consciente ou
semiconsciente de autoafirmação, irá quase sempre apontar o dedo para a ética
médica tradicional (aquela, de mais de dois mil anos de idade) dizendo que o
médico era opressor, que o paciente obedecia cegamente, que ninguém poderia
discutir o que havia sido ordenado.
Muitas
das acusações contra a tradição médica hipocrática ocidental evocam a figura de
um médico paternalista que tudo sabia, oprimindo o paciente que deveria
obedecer cegamente. Tal imagem está completamente equivocada e deslocada no
tempo.
A
arrogância de alguns colegas talvez seja fruto justamente das maravilhas
conquistadas na modernidade, aliadas à perda do conteúdo humanístico original
que levara tantos médicos a serem nobres exemplos de virtude no passado.[2]
A
medicina não é uma ciência no sentido moderno; a medicina é uma Arte que usa a ciência, entre outros elementos,
profundamente humana, ocasionalmente bem sucedida e intrinsecamente moral. Tal
realidade é exposta de forma explícita no legado hipocrático.
As acusações anti-hipocráticas
A
visão popular e acadêmica de nossos dias chama a ética hipocrática de
autoritária, paternalista, forçosamente beneficente e desrespeitosa. Dizem os
estudiosos da bioética – a maioria, pelo menos - que a arrogância médica do
passado não permitiria a autonomia do paciente. Para alguns desses críticos, o
modelo opressivo de Hipócrates permaneceu até recentemente, curado pelo
aporte da bondosa bioética, que retirou a ética médica da “idade das trevas”.
Lê-se
em publicação do Conselho Regional de Medicina de São Paulo:
A
ética médica tradicional concebida no modelo hipocrático tem um forte acento paternalista. Ao paciente
cabe simplesmente obediência às
decisões médicas, tal qual uma criança deve cumprir sem questionar as ordens paternas. Assim, até a primeira metade do
século XX, qualquer ato médico era julgado levando-se em conta apenas a moralidade do agente, desconsiderando-se os valores e crenças dos
pacientes. Somente a partir da década de 1960, os códigos de ética
profissional passaram a reconhecer o enfermo como agente autônomo.[3]
Sem
dúvida um cenário terrível, não?
Mesmo
no mais lido livro de bioética do mundo, assim se apresenta a ética
hipocrática:
(...)
mal equipada para adereçar problemas tais como o consentimento informado,
privacidade, acesso aos cuidados com saúde, responsabilidades de saúde pública
e comunitária e pesquisa envolvendo sujeitos humanos como surgiram no contexto
moderno; e sua orientação paternalista provocou resistência de defensores dos
direitos dos pacientes.[4]
De
acordo com os críticos. O juízo do que era bom para os pacientes era
exclusividade dos médicos, que reduziam o paciente a um estado completamente
vulnerável e dependente.[5]
Apenas o médico detinha o saber científico e, portanto, apenas ele decidiria,
sem qualquer preocupação com a participação ou com a vontade do paciente.[6]
Essa
concepção de que a velha medicina é completamente inadequada em termos morais é
repetido por todos os cantos. Num dos melhores periódicos de medicina do mundo,
o New England Journal of Medicine, lê-se que:
Findos
estão os dias do paternalismo médico, quando profissionais da saúde
arrogantes usavam seus poderes de forma inadequada para forçarem tratamentos
específicos sobre pacientes dependentes que cegamente confiavam neles.[7]
Esse
trecho é tido como óbvio, mesmo sem nenhum texto hipocrático original para
fundamentar a acusação. E agora já virou referência para outros autores que
passam adiante a difamação, como se vê abaixo:
Na
medicina, a autoridade e a responsabilidade, outrora domínio exclusivo do médico, são hoje partilhadas com o paciente,
sendo-lhe dada, na condição de indivíduo capaz, mental e emocionalmente, a
liberdade de escolha entre várias opções, cujos riscos e benefícios relativos
lhe devem ser previamente explicados.[8]
O
que antes era aceito no ambiente acadêmico com alguma justificação agora é
reproduzido pela Academia sem qualquer fundamentação, a não ser a opinião dos
expertos.
Mesmo
se a justificativa para essa imagem autoritária do médico hipocrático de um
passado distante fosse adequada, a reprodução de tal conclusão sem fontes
adequadas pode transformar o que é de conhecimento comum em mero preconceito
infundado. Temo que este é justamente o caso quando se fala da tradição moral
da medicina.
E,
no fim, o preconceito infundado culmina na simples difamação, na reconstrução
torpe do passado.
É
claro que nem todas as críticas são desse nível. Um exemplo pode ser visto na
seguinte crítica, muito mais comedida, de um autor já bem conhecido na Academia
e feroz crítico da assimetria entre médico e paciente:
O
que é problemático na formulação hipocrática paternalista é que o bem é necessariamente mais bem conhecido pelo
juízo do médico.[9]
Outras
críticas ainda citam trechos originais descontextualizados, como fizeram num
livro editado por Diego Gracia. Segundo tais
bioeticistas, o paciente somente devia obedecer a tudo o que o médico
prescrevera.[10]
Para tal constatação, utilizaram o seguinte trecho da obra Decorum:
O
médico deve estar muito seguro de si mesmo, sem exibir em demasiado sua pessoa
e nem dar aos profanos mais explicações do que as estritamente necessárias.[11]
Eis,
ao fim, as principais acusações no tocante à autonomia: médicos monopolizam a
autoridade e a responsabilidade sobre o paciente – que nele confia cegamente -
numa postura arrogante e impondo tratamentos. A medicina hipocrática ou
tradicional seria fortemente paternalista, desrespeitando a autonomia do
paciente em escolher seu tratamento.
Há
de se buscar nas fontes originais para que se descubra a verdade, ou falsidade,
de tais acusações. Pelo menos para que se adquira a real apreensão do quão
paternalista era a medicina do passado distante.
Pode
ser que defensores da tradição hipocrática, muitos deles médicos cristãos, não
sejam mais do que românticos idealizadores de um passado irreal. Porém, caso
todas essas acusações não se encontrem totalmente respaldadas nos textos da
obra hipocrática e em alguns textos de seus contemporâneos, pode-se concluir
que uma grande injustiça intelectual tem sido cometida contra a medicina
hipocrática neste quesito.
Alguns
detalhes acerca do uso dos termos e dos limites de certas afirmações também
devem ser observados.
Dizer
que a medicina tradicional hipocrática não é paternalista ao ponto de ser
francamente desrespeitosa e “opressora” é diferente da afirmação de que médico
do passado e do presente não seja altamente paternalista em alguns casos.
Ademais,
sobre a palavra paternalismo, deve-se lembrar
de que está fortemente eivada de preconceito e rejeição, provavelmente desde o seu
uso por Theodor Adorno em sua obra Authoritarian Personality. [12]
Usar tal palavra - presente tantas vezes ao lado de rotulações odiosas[13]
como nazista, fascista e sexista – pode gerar mais confusão do que auxiliar a
explicar algo. Usarei, portanto, a palavra autoritarismo para descrever aquela suposta prática médica
que coloca toda a responsabilidade e autoridade na pessoa do médico, obrigando
o paciente a nada mais ser do que um submisso alvo de sua prática sem
questionamentos.
Da correta contextualização dos textos antigos
Antes
de responder diretamente às acusações, criticarei especificamente o uso
indevido de trechos hipocráticos, como o que foi feito por Simón e Júdez no
livro editado por Diego Gracia.
Reproduzo
abaixo o texto completo do capítulo VII, citado parcialmente junto com a
acusação de autoritarismo médico, em suas formas grega, espanhola
(utilizada pelos autores citados), inglesa e portuguesa para que o leitor
comece a enxergar o contexto:
VII.
Ὄντων οὖν
τοιούτων τῶν
προειρημένων ἁπάντων,
χρὴ τὸν
ἰητρὸν
ἔχειν τινὰ
εὐτραπελίην
παρακειμένην· τὸ
γὰρ αὐστηρὸν
δυσπρόσιτον καὶ
τοῖσιν ὑγιαίνουσι
καὶ τοῖσι
νοσέουσιν. τηρεῖν
δὲ χρὴ
ἑωυτὸν
ὅτι μάλιστα,
μὴ πολλὰ
φαίνοντα τῶν
τοῦ σώματος
μερέων, μηδὲ
πολλὰ λεσχηνευόμενον
τοῖσιν ἰδιώτῃσιν,
ἀλλὰ
τἀναγκαῖα·
†νομίζει γὰρ
τοῦτο βίη
εἶναι ἐς
πρόσκλησιν θεραπηίης.† ποιεῖν
δὲ κάρτα
μηδὲν περιέργως
αὐτῶν,
μηδὲ μετὰ
φαντασίης· ἐσκέφθω
δὲ ταῦτα
πάντα, ὅκως
ᾖ σοι προκατηρτισμένα
ἐς τὴν
εὐπορίην,
ὡς δέοι·
εἰ δὲ
μή, ἐπὶ
τοῦ χρέους
ἀπορεῖν
αἰεὶ δεῖ.[14]
VII. De
manera que, supuesto todo lo anteriormente dicho, el médico debe hacer patente
una cierta vivacidad, pues una actitud grave le hace inaccesible tanto a los
sanos como a los enfermos. Y debe esta r muy pendiente de sí mismo sin exhibir
demasiado su persona ni dar a los profanos más explicaciones que las
estrictamente necesarias, pues eso suele ser forzosamente una incitación a
enjuiciar el tratamiento. Y ninguna de estas cosas deben hacerse de manera
llamativa ni ostentosamente. Piensa en todo esto para tenerlo preparado de
antemano, a fin de tener recursos cuando lo necesites; de otro modo siempre se
va a estar en apuros cuando surja la necesidad.[15]
VII. As all I
have said is true, the physician must have at his command a certain ready wit,
as dourness is repulsive both to the healthy and to the sick. He must also keep
a most careful watch over himself, and neither expose much of his person nor
gossip to laymen, but say only what is absolutely necessary. For he realizes that
gossip may cause criticism of his treatment. He will do none at all of these
things in a way that savours of fuss or of show. Let all these things be
thought out, so that they may be ready beforehand for use as required. Otherwise
there must always be lack when need arises.[16]
VII.
Considerando, portanto, tudo o que acabei de dizer, é preciso que o médico
tenha uma certa disposição para brincar, pois a severidade é falta de
afabilidade, tanto para os que estão saudáveis como para os que estão doentes.
É preciso, sobretudo, que ele vigie a si mesmo, nem mostrando muito partes de
seu corpo, nem conversando muito com os leigos, mas somente o necessário. †
Considere isso, forçosamente, um tratamento que leva à intimação judicial. †
Não fazer, com certeza, nenhuma dessas coisas, com indiscrição e nem com
ostentação. Pense antecipadamente em todas essas coisas, para que estejam
facilmente à mão, como se deve; de outro modo, necessariamente, estará sempre
em apuros em relação ao seu dever.[17]
Consideradas
todas essas informações, eu devo dizer que o trecho em questão apresenta
problemas em sua fonte. O símbolo † no texto grego e no texto em português indica
deterioração das fontes originais que, no caso da obra Decorum,
encontram-se presentes em diversos pontos, dificultando o trabalho de tradução
e a confiabilidade do texto, ainda mais se recortado.
Deve-se
recordar também que o livro Decorum trata de etiqueta médica,
principalmente, e não de ética ou moral médica de forma geral.[18]
Há observações que demandam interpretação em contextos muito específicos,
somente apontando de longe para regras mais gerais subjacentes. Logo, de uma
regra específica como não revelar algo a um paciente em determinado momento,
não se pode depreender que o médico tome por regra geral a prescrição de uma
postura arrogante que simplesmente exclui o paciente das decisões em saúde e
que sistematicamente o mantém na ignorância e na dependência. Diversos outros
trechos da obra hipocrática e de escritos contemporâneos ao “pai dos médicos”
indicam justamente o contrário de tal suposição.
Considerando
o professor Diego Gracia e outros grandes médicos humanistas como
fontes secundárias, há toda uma série de pesquisadores em Bioética que os citam
sem recorrer aos originais, compondo uma terceira fonte de informações.[19]
E ainda há uma quarta “leva” de estudiosos e pesquisadores que citam a
anterior, e assim sucessivamente, perpetuando pequenos erros de interpretação e
transformando-os em afirmações de exageradas proporções que chegam a colocar em
cheque toda a moralidade médica da civilização ocidental, justificando por meio
de tal manobra, muitas vezes, imensas obras de engenharia social e promovendo,
ou até mesmo impondo, mutações de valores.
Quando
ocorre o rastreio até a origem grega dos textos parcamente citados, e se
observa o fundamento delicado de toda essa série de pareceres, afirmações e
conclusões em série, cada vez mais afastadas da fonte primária e, portanto, original,
a única conclusão possível é que uma preocupante difamação corre pela Bioética
contemporânea, alimentada principalmente pela falta de estudo e pelo
preconceito, aliados ao anseio por transformação social.
Não
desejo aqui comentar a fundo se tais transformações sociais da moralidade
médica são deletérias ou saudáveis – há muitas perspectivas e alterações a
julgar -, porém afirmo que tais mutações mal fundamentadas são fadadas à
mentira e ao erro desde sua origem, merecendo considerações mais cuidadosas e
de maior qualidade historiográfica.
Trato,
agora, da interpretação do texto utilizado para acusar a tradição hipocrática.
O
autor hipocrático da antiga obra inicia o capítulo sete, reproduzido
anteriormente em vários idiomas, remetendo a tudo o que acabara de dizer nos
capítulos anteriores: “considerando, portanto, tudo o que acabei de dizer”.[20]
Lendo os primeiros seis capítulos de Decorum,
é possível compreender, desde o primeiro capítulo, que o assunto principal é a
decência (decoro) e a reputação (honra) do profissional. No capítulo dois
fala-se do comportamento discreto, do médico que evita a aparência escandalosa.
No capítulo três prescrevem-se vários comportamentos que reforçam virtudes
clássicas: prudência, temperança (frugalidade), concisão, simplicidade, caráter
firme, perseverança, discrição e paciência. O capítulo quatro trata da
predisposição natural à aprendizagem da Arte em conjunto com a sabedoria e a busca do
conhecimento. O capítulo cinco evoca novamente a sabedoria contra os vícios:
desregramento, vulgaridade, ganância, desejo desenfreado, rapinagem e
impudência. Por fim, o capítulo seis fala de coisas que estão além da medicina,
remetidas aos deuses. Sem esse contexto, é impossível compreender adequadamente
o capítulo sete e, portanto, o trecho citado inadequadamente como prova do autoritarismo hipocrático.
De
posse de todas essas considerações, parece-me muito mais razoável interpretar o
trecho que recomenda ao médico falar “somente o necessário” como uma prescrição
clara contra o falatório vulgar, a fofoca (gossip,
no inglês) e o exagero de informações que pode, inclusive, comprometer a
confiança do paciente e a honra do próprio médico. Aliás, são todas prescrições
muito válidas aos nossos médicos hodiernos. Enxergar neste trecho a defesa do
autoritarismo médico parece, de fato, ser algo mais ligado a
um preconceito bem moderno.
Médicos hipocráticos monopolizavam a autoridade?
Eram
os médicos a única fonte de autoridade no tratamento? Muitos excertos da
tradição hipocrática negam frontalmente essa acusação. Eis o primeiro aforisma
de Hipócrates:
I.
Ὁ βίος
βραχύς, ἡ
δὲ τέχνη
μακρή, ὁ
δὲ καιρὸς
ὀξύς,
ἡ δὲ
πεῖρα σφαλερή,
ἡ δὲ
κρίσις χαλεπή.
δεῖ δὲ
οὐ μόνον
ἑωυτὸν
παρέχειν τὰ
δέοντα ποιέοντα,
ἀλλὰ
καὶ τὸν
νοσέοντα καὶ
τοὺς παρεόντας
καὶ τὰ
ἔξωθεν.
I. A
vida é breve, a Arte é longa, a oportunidade é fugaz, a experiência
é traiçoeira e o juízo é difícil. O medico deve estar pronto a não somente
cumprir seu dever, mas também a assegurar a cooperação do paciente, dos
auxiliares e de familiares (outros). [21]
O
primeiro aforisma mostra de forma explícita que médicos devem buscar a
cooperação de outras pessoas, incluindo o paciente e sua família. O bem
desejado não é uma responsabilidade somente sua, mas algo que deve ser
alcançado por todos ao redor do paciente.
LXIX.
Ταῦτα μὲν
παραινέω τῷ
πλήθει τῶν
ἀνθρώπων,
ὁκόσοισιν
ἐξ ἀνάγκης
εἰκῆ
τὸν βίον
διατελεῖν ἐστί,
μηδ᾿ ὑπάρχει
αὐτοῖσι
τῶν ἄλλων
ἀμελήσασι
τῆς ὑγιείης
ἐπιμελεῖσθαι·[22]
LXIX.
Esse é o meu conselho para a grande massa da humanidade, que por necessidade
vive uma vida desordenada, sem a possibilidade de negligenciar tudo para se
concentrar em cuidar de sua saúde.
Esta
passagem revela que os escritos hipocráticos eram instrumentos de ensino para
os cidadãos, e não somente para médicos. Alguns autores hipocráticos esperavam
que seus escritos alcançassem muitos outros e fossem capazes de educar “a
grande massa da humanidade”. Dividir conhecimento com os leigos e esperar educá-los
para o cuidado com a própria saúde é algo que hoje em dia se chama de
empoderamento (um termo um tanto ridículo, é verdade); isso dificilmente é
compatível com uma acumulação autoritária de poder e responsabilidade.
ἡ
τέχνη διὰ
τριῶν, τὸ
νόσημα καὶ
ὁ νοσέων
καὶ ὁ
ἰητρός·
ὁ ἰητρὸς
ὑπηρέτης
τῆς τέχνης·
ὑπεναντιοῦσθαι
τῷ νοσήματι
τὸν νοσέοντα μετὰ
τοῦ ἰητροῦ.
Este
excerto de Epidemia 1 enfatiza a
importância que o paciente tem no ato terapêutico, dividindo responsabilidades
com o médico hipocrático.
μὴ
ὀκνεῖν
δὲ παρὰ ἰδιωτέων
ἱστορεῖν,
ἤν τι δοκῇ
συνοίσειν ἐς
καιρὸν θεραπείης.
Não
hesite em perguntar aos leigos se, por acaso, isso possa de alguma forma
resultar em melhora no tratamento.[24]
VIII.
Περὶ σημασίης
τοιαύτης ἅλις
ἔστω· ἄνεσις
γὰρ καὶ
ἐπίτασις
νοσέοντος ἐπινέμησιν
ἰητρικὴν
κέχρηνται. οὐκ
ἀσχήμων δέ,
οὐδ᾿
ἤν τις ἰητρὸς
στενοχωρέων τῷ
παρεόντι ἐπί
τινι νοσέοντι καὶ
ἐπισκοτεόμενος
τῇ ἀπειρίῃ
κελεύῃ καὶ
ἑτέρους
ἐσάγειν,
εἵνεκα τοῦ
ἐκ κοινολογίης
ἱστορῆσαι
τὰ περὶ
τὸν νοσέοντα,
καὶ συνεργοὺς
γενέσθαι ἐς
εὐπορίην
βοηθήσιος. ἐν
γὰρ κακοπαθείης
παρεδρίῃ ἐπιτείνοντος
τοῦ πάθεος,
δι᾿ἀπορίην
τὰ πλεῖστα
ἐκκλίνουσι
τῷ παρέοντι·
VIII.
Tanto para tais recomendações. Pois a remissão e o agravo de uma doença
requerem respectivamente menos ou mais assistência médica. Um médico não viola
a etiqueta até mesmo se, estando em dificuldades numa
ocasião sobre um paciente e em dúvida por sua inexperiência, necessitar pedir
ajuda a outros, com o fim de aprender a verdade sobre o caso, de modo que pode
haver colegas que ofereçam uma grande ajuda. Pois, quando a condição mórbida é
teimosa e o mal cresce, na perplexidade do momento a maior parte das coisas dá
errado.[25]
Essa
clara prescrição de humildade e trabalho em equipe para os médicos não remete
ao profissional supostamente autoritário e sabichão. De fato, mostra somente um
médico realmente devotado ao bem do paciente, pronto a clamar por ajuda se
necessário, seja tal ajuda advinda de outros médicos ou da família dos
pacientes. Uma característica ainda bem contemporânea da medicina de nossos
dias humanizados.
Médicos eram arrogantes e seus tratamentos tinham caráter obrigatório?
Quando
vejo alguns comentários de nossos bioeticistas sobre o que devia ser um médico
hipocrático antigo, uma imagem reiteradamente vem à minha cabeça: um médico
repleto de arrogância, quase violento, forçando alguém a tomar um remédio de
gosto terrível, enfiando uma colher goela abaixo de seu indefeso e passivo
paciente. A imagem é tão forte quanto
falsa, mesmo quando se observam as descrições das relações entre médicos e
pacientes que não pertencem à literatura hipocrática.
ΞΕ. Ἄν
τις ἄρα μὴ
πείθων τὸν
ἰατρευόμενον,
ἔχων δὲ
ὀρθῶς
τὴν τέχνην,
παρὰ τὰ
γεγραμμένα τὸ
βέλτιον ἀναγκάζῃ
δρᾶν παῖδα
ἤ τινα ἄνδρα
ἢ καὶ
γυναῖκα, τί
τοὔνομα τῆς
βίας ἔσται
ταύτης; ἆρ᾿
οὐ πᾶν
μᾶλλον ἢ
τὸ παρὰ
τὴν τέχνην
λεγόμενον ἁμάρτημαCτὸ
νοσῶδες; καὶ
πάντα ὀρθῶς
εἰπεῖν
ἔστι πρότερον
τῷ βιασθέντι
περὶ τὸ
τοιοῦτον, πλὴν
ὅτι νοσώδη
καὶ ἄτεχνα
πέπονθεν ὑπὸ
τῶν βιασαμένων
ἰατρῶν;
ΝΕ.
ΣΩ. Ἀληθέστατα
λέγεις.
str. Suponha
que um médico que tem o conhecimento adequado de sua profissão não consiga
persuadir seu paciente –seja homem, mulher ou criança – a fazer o que é melhor;
mas o force, mesmo contra os preceitos escritos. Como tal violência será
chamada? O último nome no mundo pelo qual se chamaria tal ato seria o de “erro
funesto e não científico”, tal como se diz, não seria? E o paciente forçado de
tal forma poderia dizer, com justiça, qualquer outra coisa, em vez de dizer que
ele tenha sido tratado de uma forma maligna ou não científica pelos médicos que
usaram força sobre ele.
Pode
ser algo surpreendente para alguns observar a expressão “violência” ligada à
percepção de um ato desrespeitoso contra a autonomia do paciente, mas assim
está descrito na obra Político,
de Platão. A descrição
de forçar um tratamento sobre o paciente como violência pode ser interpretada
como uma disposição em considerar a vontade e o assentimento do paciente antes
de iniciar o tratamento. Esse papel ativo do paciente em decidir o que é melhor
para si – seguir ou não os conselhos médicos – é reforçado em diversos outros
textos de época, como os seguintes.
Pacientes confiavam cegamente em seus médicos?
Aparentemente,
os pacientes tinham um papel bem ativo na relação médico-paciente, decidindo se
permitiriam ou não ao médico realizar seu trabalho. No famoso diálogo Górgias, Platão descreve um médico solicitando ajuda para
convencer a um paciente.
ΓΟΡΓ. Εἰ
πάντα γε εἰδείης,
ὦ Σώκρατες,
ὅτι ὡς
ἔπος εἰπεῖν
ἁπάσας
τὰς δυνάμεις
συλλαβοῦσα ὑφ᾿ Bαὑτῇ
ἔχει. μέγα
δέ σοι τεκμήριον
ἐρῶ·
πολλάκις γὰρ
ἤδη ἔγωγε
μετὰ τοῦ
ἀδελφοῦ
καὶ μετὰ
τῶν ἄλλων
ἰατρῶν
εἰσελθὼν
παρά τινα τῶν
καμνόντων οὐχὶ
ἐθέλοντα
ἢ φάρμακον
πιεῖν ἢ
τεμεῖν ἢ
καῦσαι παρασχεῖν
τῷ ἰατρῷ,
οὐ δυναμένου
τοῦ ἰατροῦ
πεῖσαι, ἐγὼ
ἔπεισα, οὐκ
ἄλλῃ
τέχνῃ
ἢ τῇ
ῥητορικῇ.
[27]
GORGIAS. Quanto
mais se soubesses tudo, Sócrates. A retórica, por assim dizer, abrange o
conjunto das artes, que ela mantém sob sua autoridade. Vou apresentar-te uma
prova eloqüente disso mesmo. Por várias vezes fui com meu irmão ou com outros
médicos à casa de doentes que se recusavam a ingerir remédios ou a deixar-se
amputar ou cauterizar; e, não conseguindo o médico persuadi-lo, eu o fazia com
a ajuda exclusivamente da arte da retórica.[28]
Essa
passagem de Górgias mostra que pacientes poderiam negar as
prescrições de seus médicos, e mostra um médico bem diferente da figura
impositiva imaginada hoje em dia ao olhar o passado. O médico parece pedir a
concordância do paciente, sabendo que ele, na qualidade de profissional, é um
convidado, tendo somente a autoridade que lhe é oferecida pelo paciente.
XII.
Ἐν δὲ
τῇ ἐσόδῳ
μεμνῆσθαι καὶ
καθέδρης, καὶ
καταστολῆς, περιστολῆς,
ἀνακυριώσιος,
βραχυλογίης, ἀταρακτοποιησίης,
προσεδρίης, ἐπιμελείης,
ἀντιλέξιος
πρὸς τὰ
ἀπαντώμενα,
πρὸς τοὺς
ὄχλους τοὺς
ἐπιγινομένους
εὐσταθείης
τῆς ἐν
ἑωυτῷ,
πρὸς τοὺς
θορύβους ἐπιπλήξιος,
πρὸς τὰς
ὑπουργίας
ἑτοιμασίης.
ἐπὶ
τούτοισι μέμνησο
παρασκευῆς τῆς
πρώτης· εἰ
δὲ μή,
τὰ κατ᾿
ἄλλα ἀδιάπτωτον,
ἐξ ὧν
παραγγέλλεται ἐς ἑτοιμασίην.
XII.
Ao entrar, tenha em mente sua maneira de sentar-se, sua discrição, seu
pronunciamento decisivo, suas vestes, sua brevidade ao falar, sua compostura,
seu comportametno à beira do leito, seus cuidados, suas respostas às objeções e
seu sereno autocontrole para lidar com os problemas que surgirem, repreender
perturbações e ter presteza para fazer o que deve ser feito. Ademais, seja
cuidadoso em sua primeira preparação. Falhando isso, não repita erros em
assuntos nos quais seja dada a instrução para prontidão.”[29]
Neste
texto hipocrático, o médico lida com a possibilidade de objeção vinda do
paciente. Novamente, o paciente não parece ser assim tão dócil e submisso,
confiando cegamente em seu médico.
A medicina hipocrática não leva em conta a autonomia do paciente em escolher?
Considerando
todos os trechos já demonstrados, conclui-se que tal acusação é falsa. Há,
inclusive, a boa disposição em se educar o paciente para que haja uma busca
ativa pela saúde. Por que ensinar alguém se não há expectativa que se assuma
uma postura ativa no próprio tratamento?
IX.
Ἄνδρα δὲ χρή.
ὅς ἐστι
συνετός, λογισάμενον
ὅτι τοῖσιν
ἀνθρώποισι
πλείστου ἄξιόν
ἐστιν ἡ
ὑγιείη,
ἐπίστασθαι
ἐκ τῆς
ἑωυτοῦ
γνώμης ἐν
τῇσι νούσοισιν
ὠφελεῖσθαι.
IX.
Um homem sábio deve considerar que a saúde é a maior das bênçãos humanas, e
aprender por si mesmo como obter benefício em suas doenças.
[30]
O
medico era adequadamente percebido como autoridade no cuidado com a saúde. Os
sábios da época aconselhavam que todos deveriam escutar os conselhos dos
médicos. Na seguinte passagem, Platão mostra que a escolha acerca do tratamento pelo
paciente é um acontecimento relativamente comum:
7.
ΣΩΚΡΑΤΗΣ. Φέρε δή,
πῶς αὖ
τὰ τοιαῦτα Bἐλέγετο;
γυμναζόμενος ἀνὴρ
καὶ τοῦτο
πράττων πότερον
παντὸς ἀνδρὸς
ἐπαίνῳ
καὶ ψόγῳ
καὶ δόξῃ
τὸν νοῦν
προσέχει, ἢ
ἑνὸς
μόνου ἐκείνου,
ὃς ἄν
τυγχάνῃ
ἰατρὸς
ἢ παιδοτρίβης
ὤν;
ΚΡΙΤΩΝ.
Ἑνὸς
μόνου.
7.
Socrates. Veja bem, o que nós costumamos falar acerca disso? Se alguém é um
atleta e disso faz sua vida, ele presta atenção ao elogio, à crítica e à
opinião de qualquer um, ou prestará atenção daquele homem específico que é um
médico ou um treinador?
Escolher
um médico e decidir se seguirá o tratamento ou não é algo bem diferente de
sofrer imposições excessivamente paternalistas. Ainda hoje, quando se está
doente e não se sabe qual caminho seguir, o caminho mais prudente é escolher um
médico de boa reputação e buscar o tratamento adequado. É o paciente quem
escolhe, é o paciente quem convida o médico a entrar em sua casa, este sob o
voto do segredo.
ΣΩ. Ἀλλ᾿
ἐάν τε πένης
ἐάν τε πλούσιος
ᾖ ὁ
παραινῶν, οὐδὲν
διοίσει Ἀθηναίοις,
ὅταν περὶ
τῶν ἐν
τῇ πόλει
βουλεύωνται, πῶς
ἂν ὑγιαίνοιεν,
ἀλλὰ
ζητοῦσιν ἰατρὸν
εἶναι τὸν
σύμβουλον.
soc. Se
seu mentor é rico ou pobre nenhuma diferença faz para os atenienses quando
deliberam acerca da saúde dos cidadãos. Tudo o que eles exigem de seu
conselheiro é que ele seja um medico.[32]
O
trecho acima, retirado de Alcibíades I, mostra que os
habitantes que detinham poder de decisão na Polis
convidavam um médico para se aconselharem. Após o aconselhamento do médico
convidado, eles deliberariam acerca do melhor caminho a ser tomado. Onde estão
os pacientes oprimidos?
Algumas conclusões sobre o autoritarismo hipocrático
Há
muitas outras referências aos originais hipocráticos sobre a relação
médico-paciente que serão abordadas em capítulos posteriores. Por enquanto,
julgo serem estas suficientes para exibir prova de que o paternalismo exagerado e opressor dos antigos médicos
hipocráticos não era bem da forma que tantos bioeticistas atuais descrevem. Havia
convite a emitir pareceres, havia deliberação e havia a escolha sobre seguir ou
não o tratamento.
Sobre
medicos autoritários, cabe lembrar que na sociedade altamente estratificada do
passado distante, médicos atuavam em um ofício servil. Também não é adequado
julgar que eles tenham sido autoritários por seguir a moralidade hipocrática em
especial.
Nossas
referências atuais sobre o autoritarismo hipocrático devem ser revistas cuidadosamente.
Se há um problema com médicos autoritários, sua causa deve ser buscada ao longo
da história de forma mais competente. Médicos que desrespeitaram o apreço
hipocrático à vida e se distanciaram da ética médica tradicional também se
caracterizaram por sua conduta imoral, autoritária e cruel, como aqueles que
juraram obedecer à revolução (comunistas) ou ao Reich (nazistas).
Isso
não significa que no passado distante não existiram médicos desrespeitosos com
seus pacientes, assim como não significa que hoje, se a nova moralidade
bioética utilitarista suplantar a moralidade hipocrática, nós teremos somente
médicos respeitosos.
Como, afinal, os medicos hipocráticos tratavam pacientes, colegas e familiares?
Considerando
os textos originais até então citados – uma pequena amostra entre tantas
possíveis – pode-se concluir que os médicos hipocráticos estavam acostumados a:
esperar alguma colaboração do paciente e de suas famílias; dividir a
responsabilidade com outros médicos e até mesmo com leigos, quando necessário; tentar
convencer seus pacientes acerca do tratamento correto; educar o leigo por meio
de textos escritos e, talvez, até mesmo oralmente; e depender da concordância
de seus pacientes para agir.
Esse
perfil de atitude médica difere sobremaneira da figura autoritária evocada por
muitos pesquisadores e bioeticistas modernos.
Embora
a maioria da Academia aparentemente desaprove a ética hipocrática tradicional,
há aqueles que julgam aspectos essenciais dessa tradição com maior qualidade e
alcançam conclusões mais equilibradas.
O
grande médico humanista, Pedro Laín Entralgo, por exemplo,
reconhece em sua clássica obra “La
Medicina Hipocrática”,
que entre os objetivos do médico hipocrático estava incluída a educação médica
do paciente.
Na
qualidade de perito em medicina e no conhecimento da natureza humana, o médico
hipocrático sente-se na obrigação de ensinar ao profano (idiotes, dèmótés). Antes de tudo, para que este, agora
instruído, viva de um modo mais saudável quando estiver bem e colabore melhor
com o médico quando ficar doente.
Em segundo lugar, porque a experiência do médico
poderá ser mais ampla e profunda se seus pacientes tiverem recebido certas
informações acerca das enfermidades e de seu tratamento.
E,
por fim, porque a formação do homem culto – a Paideia – exige que se aprenda
daqueles que verdadeiramente sabem de algo; e o médico, entre todos, é o mais
qualificado conhecedor da fisiologia do homem. O tratadista hipocrático
ambiciona intervir na educação de seu povo e, em especial, na educação dos
cidadãos que, por causa de sua situação social na polis, têm o dever de serem cultos.[33]
Pesquisadores
contemporâneos, como Fabrice Joterrand, também
examinam a tradição hipocrática com menos preconceito, concluindo que o
Juramento de Hipócrates, por exemplo,
é uma visão particular de aspectos universais da moralidade médica, e que pode
ser utilizado ainda hoje com alguns cuidados.[34]
Beier
e Ianotti concluem, após analisar os escritos hipocráticos de forma muito
adequada, que:
Não
poucas vezes, considera-se que o hipocratismo se assenta sobre um paternalismo forte na relação médico-paciente. Entretanto,
o estudo atento de passagens diversas em alguns dos livros do Corpus Hipocraticum,
levam a possibilidade de se admitir que esse paternalismo não era forte, mas moderado.[35]
Resumindo,
a moralidade hipocrática não pode ser definida como autoritária, ou fortemente
paternalista, como julgam alguns estudiosos hoje em dia. O discurso bioético
está influenciado por alguns erros ideológicos em seu juízo acerca de tradições
morais do passado e deve revisar a forma pela qual se dirige à tradição
hipocrpatica se ambiciona ser veraz. Deve-se ao menos reconhecer a complexidade
e a riqueza da tradição hipocrática, e seus desenvolvimentos na história da
civilização ocidental, evitando generalizações toscas que podem impedir a
compreensão de nossas raízes culturais.
Numa
memorável conferência proferida no Simpósio Internacional “Formas e Dinâmicas
da Exclusão”, da UNESCO, em 1997 na
cidade de Paris, o filósofo brasileiro Olavo de Carvalho nos lembra de que:
Reencontrar
o diálogo com o passado é reconquistar o sentido da unidade da espécie humana,
e seria loucura pretender reintegrar na humanidade este ou aquele grupo que
estejam hoje entre os excluídos e os discriminados, sem antes revogar a
discriminação de toda a humanidade que nos precedeu.[36]
Se
formos incapazes de entender nosso passado e encontrar conexões por meio de
aspectos universais que ligam a experiência humana ao longo dos milênios,
dificilmente estaremos aptos a encarar nosso presente ou nosso futuro com
sabedoria.
[1] KOCH, Tom. ‘The Hippocratic Thorn in Bioethics’ Hide: Cults, Sects, and
Strangeness’. Journal of Medicine and
Philosophy, vol 39, 2014, p. 75–88. doi:10.1093/jmp/jht056
[2] NEWMAN, David H. Hippocrates
Shadow: What Doctors Don’t Know, Don’t Tell You, and How Truth Can Repair
the Patient-Doctor Breach.New York: Scribner, 2008.
[3] SIQUEIRA, J. E. Doente
terminal. Cadernos de Bioetica do CREMESP,
v. 1, 2005, p. 14. Ênfase minha.
[4] BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics, Seventh Edition. New York, Oxford:
Oxford University Press, 2013, p. 1.
[5] CASCAIS, A.F. “A
experimentação humana e a crise da auto regulação da biomedicina”. Anal Social, vol XLI (181), 2006, p.
1011-1031.
[6] LIGIERA, Wilson
Ricardo. “Os princípios da bioética e os limites da atuação medica”. Revista Ibero-Americana
de Direito Público, vol. 20, 2005, p.
410-427.
[7] KAPP, M.B. The Practice of Autonomy: patients, doctors, and medical
decisions [book review]. New England Journal of Medicine, 340(10), 1999, p. 821-822.
[8] SILVA, Felipe Martins;
NUNES, Rui. Caso belga de eutanásia em crianças: solução ou problema? Revista Bioética, 23(3), 2015, p. 475-484. Ênfase minha.
[9] VEATCH, Robert M. Hippocratic,
Religious, and Secular Medical Ethics: the points of conflict. Washington, DC: Georgetown University Press, 2012, p. 204.
[10] SIMÓN, Pablo y JÚDEZ, Javier. Consentimiento informado. In: GRACIA,
Diego y JÚDEZ, Javier (editores). Ética
em la práctica clínica. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud –
Editorial Triacastela, 2004. Trecho original da obra: El modelo ético de
comportamiento que ha sustentado clásicamente la relación médico-paciente ha
sido el paternalismo. (…) en el breve tratado hipocrático titulado Sobre la decencia, un pequeño manual de preceptiva ética-técnica
del médico, puede leerse que “el médico debe estar muy pendiente de sí mismo
sin exhibir demasiado su persona ni dar a los profanos más explicaciones que
las estrictamente necesarias”. (…) Era impensable que el enfermo tuviera algo
que decir al respecto [de que había que hacer para restablecer la salud]. Éste sólo podía, y debía, obedecer a todo lo
que el médico prescribiera.
[11] HIPÓCRATES. Sobre la decência, capítulo 7. In: Tratados hipocráticos
I. Madrid: Gredos, 1990. Destaque meu.
[12] ADORNO, Theodor. W.; FRENKEL-BRUNSWIK, E.; LEVINSON, D. J.; SANFORD,
R. N. The authoritarian personality. New York: Harper and Row, 1950.
[13] SCHOPENHAUER, Arthur.
Como Vencer um Debate Sem Precisar Ter Razão. Rio de Janeiro: Topbooks, 2003.
[14] HIPPOCRATES. Prognostic. Regimen in Acute Diseases. The Sacred
Disease. The Art. Breaths. Law. Decorum. Physician (Ch. 1). Dentition. Translated
by W. H. S. Jones. Loeb Classical Library 148. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1923.
[15] HIPÓCRATES. “Sobre la Decencia”. In:
Tratados Hipocráticos I. Madrid: Editorial Gredos, 1983. p. 205.
[16] HIPPOCRATES. Prognostic. Regimen in Acute Diseases. The Sacred
Disease. The Art. Breaths. Law. Decorum. Physician (Ch. 1). Dentition. Translated
by W. H. S. Jones. Loeb Classical Library 148. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1923.
[17] RIBEIRO Jr., Wilson A. Do Decoro.
In:
CAIRUS, Henrique e RIBEIRO Jr. Wilson A. Textos Hipocráticos: O Doente, O
Médico e a Doença. Coleção História
& Saúde: Clássicos & Fontes. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2013.
[18] Os livros que tratam
do comportamento e da postura do médico - como A Lei, Preceitos, Do Decoro e Do
Médico - prescrevem, predominantemente, a euschemosyne, termo traduzido geralmente como “etiqueta”. O Juramento, por
outro lado, seria um breve texto que demonstra um compromisso voluntário de
caráter sagrado prescrevendo princípios de ação.
[19] Nesta linha de
pensamento, os originais seriam as fontes de primeira linha, aqueles que os
citam diretamente seriam as de segunda linha e o restante seriam os de terceira
linha.
[21] Hippocrates and Heracleitus,
Nature of Man. Regimen in Health. Humours. Aphorisms. Regimen 1-3. Dreams.
Heracleitus: On the Universe. 1931
[23] Hippocrates. Ancient Medicine. Airs, Waters, Places. Epidemics
1 and 3. The Oath. Precepts. Nutriment. Translated by W. H. S.
Jones. Loeb Classical Library 147. Cambridge, MA: Harvard University
Press, 1923, p. 164-165.
[24] Hippocrates. Ancient Medicine. Airs, Waters, Places. Epidemics
1 and 3. The Oath. Precepts. Nutriment. Translated by W. H. S.
Jones. Loeb Classical Library 147. Cambridge, MA: Harvard University
Press, 1923, p. 314-315.
[25] Hippocrates. Ancient Medicine. Airs, Waters, Places. Epidemics
1 and 3. The Oath. Precepts. Nutriment. Translated by W. H. S.
Jones. Loeb Classical Library 147. Cambridge, MA: Harvard University
Press, 1923, p. 322-323.
[26] Plato. Statesman. Philebus. Ion. Translated
by Harold North Fowler, W. R. M. Lamb. Loeb Classical Library
164. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1925, p. 140-141.
[27] Plato. Lysis. Symposium. Gorgias. Translated
by W. R. M. Lamb. Loeb Classical Library 166. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1925, p. 290-291.
[29] Hippocrates. Prognostic. Regimen in Acute Diseases. The Sacred
Disease. The Art. Breaths. Law. Decorum. Physician (Ch. 1). Dentition. Translated
by W. H. S. Jones. Loeb Classical Library 148. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1923, p. 294-295.
[30] Hippocrates, Heracleitus. Nature of Man. Regimen in
Health. Humours. Aphorisms. Regimen 1-3. Dreams. Heracleitus: On the Universe. Translated
by W. H. S. Jones. Loeb Classical Library 150. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1931, p. 58-59.
[31] Plato. Euthyphro. Apology. Crito. Phaedo. Phaedrus. Translated
by Harold North Fowler. Loeb Classical Library 36. Cambridge, MA: Harvard
University Press, 1914, p. 162-165.
[32] Plato. Charmides. Alcibiades I and II. Hipparchus. The Lovers.
Theages. Minos. Epinomis. Translated by W. R. M. Lamb. Loeb
Classical Library 201. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1927, p.
110-111.
[33] LAIN-ENTRALGO, Pedro. La Medicina Hipocrática. Madrid, Sp: Ediciones de la Revista del Occidente, 1970, p. 367.
[34] JOTERRAND, Fabrice. The
Hippocratic Oath and Contemporary Medicine: Dialectic Between Past Ideals and
Present Reality? Journal of Medicine and Philosophy, 30:107–128, 2005
[35] BEIER, Mônica;
IANOTTI, Giovano de Castro. Paternalism and the hippocratic oath. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 10
(Supl. 2): S383-S389 dez., 2010.
[36] “Les plus exclus des exclus: Le Silence des morts comme modèle des
vivants defendus de parler”, Conferece at the UNESCO International Symposium “Forms
and Dynamics of Exclusion, Paris, June 22-26, 1997. In: Olavo de Carvalho, O Futuro do Pensamento Brasileiro: Estudos sobre
o nosso lugar no mundo, 2a. edição, Rio de Janeiro, Faculdade da Cidade
Editora, 1997, pp. 82-111. Internet, http://www.olavodecarvalho.org/textos/mais_excluidos.htm#nota1
